Het optimale traject naar een klikgebit, innovatieve oplossingen voor een betere zorg

Een tandarts zei laatst: "Wij weten vaak al bij de eerste intake dat een conventionele prothese kansloos is. Toch moeten we het doen voor de vergoeding. Het voelt niet ethisch…" Vanuit mijn beroep spreek ik dagelijks veel tandartsen, zo ook over de problemen waar zij en hun patiënten in de praktijk tegenaan lopen. Een onderwerp dat keer op keer de gemoederen blijft bezighouden, is het klikgebit bij patiënten met een platte onderkaak. Iedereen weet wat in dergelijke gevallen de beste oplossing is, een implantaatgedragen gebitsprothese, maar het huidige zorgsysteem maakt die weg vaak onnodig ingewikkeld en duur. Na het trekken van de tanden en kiezen krijgt de patiënt een immediaatprothese, een tijdelijke voorziening die direct wordt geplaatst. Een immediaatprothese wordt in de meeste gevallen niet vergoed in combinatie met implantaten, tenzij er sprake is van aanvullende dekking of een specifieke medische indicatie. De regelgeving eist dat er eerst een definitieve conventionele prothese wordt vervaardigd en pas daarna mag een aanvraag voor implantaten worden ingediend. In de praktijk betekent dit dat patiënten eerst twee tussenstappen moeten doorlopen: 1: Een immediaatprothese. 2: Een definitieve prothese die na enkele maanden alweer vervangen wordt. 3: Een klikgebit dat wel goed functioneert. Deze aanpak is in veel gevallen niet alleen onhandig voor de patiënt, maar ook onnodig kostbaar voor de zorg als geheel. De vergoeding voor een implantaatgedragen prothese is vastgelegd in het basispakket van de Zorgverzekeringswet. Volgens de richtlijn moet eerst geprobeerd worden of een gewone volledige prothese voldoende functioneert. Pas als dat niet lukt, mag een verwijzing volgen voor implantaten. De conventionele prothese is dus een vereiste stap om de medische noodzaak te kunnen onderbouwen. In de geneeskunde en ook tandheelkunde geldt vaak het stepped-care-principe. We gaan eerst de minst ingrijpende of goedkoopste optie proberen. Pas als deze zorgstrategie niet werkt gaan we over naar de duurdere of complexere zorg zoals implantaten. Als er dus aanhoudende problemen zijn met een goed passende conventionele prothese en de drager is volledig edentaat, dan kan de tandarts of kaakchirurg een aanvraag doen. Zonder een aantoonbare mislukking van de conventionele prothese is er doorgaans geen recht op vergoeding. Alleen in uitzonderlijke gevallen bij bijvoorbeeld ernstige atrofie wordt hiervan afgeweken. Door eerst een conventionele prothese verplicht te stellen, hopen verzekeraars dat alleen mensen die echt niet zonder kunnen, een klikgebit krijgen. Dit voorkomt "onnodige" dure behandelingen bij mensen die zich met een gewone prothese ook zouden redden. Ik vind van niet en ik merk dat veel tandartsen en patiënten die het aangaat er gefrustreerd over zijn. Soms is van tevoren al duidelijk dat een conventionele prothese niet goed zal functioneren net als de immediaatprothese. Toch moeten patiënten soms twee keer betalen. Eerst voor een “gewone” en daarna een klikgebit. Dat kost tijd, geld en leidt tot onnodige klachten zoals pijn, slecht kunnen eten en sociaal isolement. Ik snap heel goed dat sommige tandartsen en beroepsorganisaties pleiten voor het meteen overgaan op implantaten bij mensen waarvan vooraf duidelijk is dat een gewone prothese niet gaat werken (bijvoorbeeld ernstige botresorptie). Ik snap ook dat ze de verplichte “tussenstap” willen afschaffen bij aantoonbare medische gronden. Na extractie vindt in de eerste 6 tot 12 maanden een significante botresorptie plaats, waardoor het kaakbotvolume en de contouren veranderen. Implantaten vereisen een stabiele botstructuur voor succesvolle osseointegratie, waardoor implantaatplaatsing vaak wordt uitgesteld totdat het bot voldoende gerijpt is. Tijdens deze fase wordt meestal een conventionele volledige prothese geleverd om functionele rehabilitatie te waarborgen. Zoals eerder geschreven, pas bij falen van de conventionele prothese, vaak door onvoldoende retentie door botverlies, kan implantaatgedragen prothetiek geïndiceerd worden en in aanmerking komen voor vergoeding conform de geldende richtlijnen. Maar hoe kan het dat iemand als ik voldoende wetenschappelijke literatuur kan vinden die aantoont dat het uitstellen van implantaten geen bewezen voordeel heeft voor genezing of botbehoud. Indicatief liggen de kosten van een immediaatprothese en een conventionele prothese gemiddeld tussen de €1.300 en €1.900 per patiënt. Het is best aannemelijk om te denken dat er 25.000 tot 30.000 nieuwe volledige onderprotheses per jaar in Nederland worden aangemeten en dit betekent een potentiële verspilling van een bult euro’s aan dubbele protheses, aanpassingen en rebasingen. Een klikgebit op twee implantaten in de onderkaak kost gemiddeld €2.500 tot €3.000 inclusief plaatsing en techniek. Maar als eerst twee conventionele protheses worden gemaakt, loopt het totaalbedrag op tot €4000,- à €4500,-. Door direct implantaten te plaatsen bij duidelijke indicaties kan de zorgverzekeraar zo’n €1.000 per patiënt besparen, wat bij 10.000 patiënten per jaar €10 miljoen minder zorgkosten betekent. Op nationale schaal komt dat dus neer op miljoenen minder zorgkosten per jaar, naast het enorme comfortvoordeel voor de patiënt. Tijd voor beleid dat meebeweegt met de praktijk